为进一步强化基本民生兜底保障，减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，加强基本医保、大病保险、医疗救助综合保障与社会力量参与有效衔接，促进分层分类社会救助体系进一步健全完善。南通市民政局起草了《南通市低收入困难对象补充保险救助“低补保”项目优化实施方案》（征求意见稿），拟由市财政局、市农业农村局、市卫生健康委员会、市医疗保障局、市慈善总会联合印发，现将有关情况说明如下：

一、起草依据

2024年2月，《中共南通市委南通市人民政府印发<关于学习运用“千村示范、万村整治”工程经验有力有效推进乡村全面振兴的实施意见>的通知》（通委发〔2024〕1号）中明确“继续为低收入人口等六类困难对象提供商业补充保险”。为进一步强化基本民生兜底保障，减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，加强基本医保、大病保险、医疗救助综合保障与社会力量参与有效衔接，促进分层分类社会救助体系进一步健全完善。南通市民政局起草了《南通市低收入困难对象补充保险救助“低补保”项目优化实施方案》（征求意见稿）

二、主要内容

包括保险内容（投保险种、参保对象、保费标准、补偿标准、保险期间）、工作进度、其他事宜等具体内容。

（一）保险内容

1.投保险种

重大疾病及意外伤害补充医疗险（意外伤害由第三方赔付的不在理赔范围）。

2.参保对象

全市2024年度在册低收入人口（城乡低保对象、特困供养对象、低保边缘家庭成员、支出型困难家庭成员）、困境儿童、未纳入低收入人口范围的原建档立卡低收入人口等六类困难对象，已纳入政府完全兜底保障的机构供养对象不再参加此保险项目。

3.保费标准

重大疾病及意外伤害住院医疗费用保费标准不低于每人每年150元（其中30元由市慈善总会统筹省、市、县三级慈善资金补助）。

4.补偿标准

参保对象在保险年度内因95种重大疾病（详见附件，有条件的地区也可对重大疾病的病种作进一步拓展或不作疾病限制）或意外伤害在南通市内定点医疗机构住院累计发生的医疗费用（第三方赔付除外），在扣除基本医疗保险统筹支付、大病保险支付、医疗救助、已结算的商业补充保险后，所有符合基本医疗保险（职工医保、城乡居民医保）规定的个人自付的合规医疗费用剩余部分按照不低于98％的比例进行补偿。

合规医疗费用：符合南通市基本医疗保险政策报销范围内的医疗费用。

自费医疗费用部分：基于精准帮扶的原则，如年度总赔付未达到除服务费之外的保费总额，截止次年3月底前对年度结算结余部分进行二次赔付。二次赔付可以不限病种、不限地区，且优先赔付产生大额自费医疗费用的承保对象。

各地区年度总赔付要达总保费的92％以上。对个人的医疗保障政策性赔付总金额不得大于其总支出额。

5.保险期间

保险期间为2024年1月1日至12月31日。

（二）工作进度

1.4-5月份，完成2023年“低补保”项目理赔和总结评估工作，协调印发2024年南通市“低补保”项目优化实施方案。

2.6-9月份，指导各地按程序确定项目实施单位。

3.10-12月份，重点协调推进“低补保”项目理赔实施。

（三）其他事宜

各地可根据本地实际进一步调整优化保障范围和补偿标准，但不得缩减保险险种、参保对象范围、保费标准以及定点医疗机构范围。其他有关执行事项，请按《关于印发<南通市低收入困难对象补充保险救助—“低补保”项目实施方案>的通知》（通民发〔2022〕21号）有关精神落实。从2024年起，“低补保”项目常态化实施，如遇新情况，由市民政局联合相关部门及时调整完善。执行过程中遇到的具体问题，由相关组织实施部门和承保单位联合协商解决。

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