各县（市）区民政局、财政局、农业农村局、卫生健康委员会、医疗保障局、慈善会：
为进一步减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，构建完善低收入困难对象综合救助帮扶体系，市民政局、市财政局、市农业农村局、市卫生健康委员会、市医疗保障局、市慈善总会等部门联合制定《南通市低收入困难对象补充保险救助“低补保”项目优化实施方案》，现印发给你们。本文件自2024年6月30日起施行，有效期为两年，请各地结合实际按序时进度抓好贯彻落实。
南通市民政局 南通市财政局
南通市农业农村局 南通市卫生健康委员会
南通市医疗保障局 南通市慈善总会
2024年5月29日
南通市低收入困难对象补充保险救助“低补保”项目优化实施方案
为进一步强化基本民生兜底保障，减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，加强基本医保、大病保险、医疗救助综合保障与社会力量参与有效衔接，促进分层分类社会救助体系进一步健全完善，根据市委、市政府《关于学习运用“千村示范、万村整治”工程经验有力有效推进乡村全面振兴的实施意见》（通委发〔2024〕1号）要求，现就南通市低收入困难对象补充保险救助“低补保”项目优化实施有关内容明确如下：
一、保险内容
（一）投保险种
重大疾病及意外伤害补充医疗险（意外伤害由第三方赔付的不在理赔范围）。
（二）参保对象
年度在册低收入人口（城乡低保对象、特困供养对象、低保边缘家庭成员、支出型困难家庭成员）、困境儿童、未纳入低收入人口范围的原建档立卡低收入人口等六类困难对象，已纳入政府完全兜底保障的机构供养对象不再参加此保险项目。
（三）保费标准
重大疾病及意外伤害住院医疗费用保费标准不低于每人每年150元（其中30元由市慈善总会统筹省、市、县三级慈善资金进行补助）。
（四）补偿标准
参保对象在保险年度内因95种重大疾病（详见附件，有条件的地区也可对重大疾病的病种作进一步拓展或不作疾病限制）或意外伤害在南通市内定点医疗机构住院累计发生的医疗费用（第三方赔付除外），在扣除基本医疗保险统筹支付、大病保险支付、医疗救助、已结算的商业补充保险后，所有符合基本医疗保险（职工医保、城乡居民医保）规定的个人自付的合规医疗费用剩余部分按照不低于98％的比例进行补偿。
合规医疗费用：符合南通市基本医疗保险政策报销范围内的医疗费用。
自费医疗费用部分：基于精准帮扶的原则，如年度总赔付未达到除服务费之外的保费总额，截止次年3月底前对年度结算结余部分进行二次赔付。二次赔付可以不限病种、不限地区，且优先赔付产生大额自费医疗费用的承保对象。
各地区年度总赔付额要达总保费的92％以上。对个人的医疗保障政策性赔付总金额不得大于其总支出额。
（五）保险期间
保险期间为每年的1月1日至12月31日。
二、工作进度
（一）1-5月份，完成上年度“低补保”项目理赔和总结评估工作。
（二）6-9月份，指导各地按程序确定项目实施单位。
（三）10-12月份，重点协调推进“低补保”项目理赔实施。
三、其他事宜
（一）各地可根据本地实际进一步调整优化保障范围和补偿标准，但不得缩减保险险种、参保对象范围、保费标准以及定点医疗机构范围。其他有关执行事项，请按《关于印发<南通市低收入困难对象补充保险救助—“低补保”项目实施方案>的通知》（通民发〔2022〕21号）有关精神落实。从2024年起，“低补保”项目常态化实施，如遇新情况，由市民政局联合相关部门及时调整完善。执行过程中遇到的具体问题，由相关组织实施部门和承保单位联合协商解决。
（二）省、市、县三级慈善组织安排的资金按各地承保合同确定人数支付，一般于每年10月底前统一归集到各项目实施牵头单位，如合同实施后人数发生变化，次年度统一结算。
附件：补充医疗保险涉及的95种重大疾病目录
